[별지 제3호서식]

기타 시설 사용 신청서

신청자	성 명 (단체명)		주민등록번호 (사업자번호)
	주 소	우편물 수령을 위해 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.	연락처	자택(사무실)
				휴대폰
				전자우편
행사명
행사 내용		※ 사용허가 제한 사항에 해당 시 사용을 허가하지 않을 수 있습니다.
사용 기간		◦ 사용기간: 년 월 일( 요일) 시 분 부터 년 월 일( 요일) 시 분 까지 ( 회) ◦ 공연준비ㆍ연습시간 :
사용 시설		◦ 기본시설 : □ 야외공연장 □ 문화예술아카데미실( ) □ 다목적홀 ◦ 부대시설 : □ 빔프로젝트 □ 냉ㆍ난방 (____ 시 ____분 ~ ____ 시 ____ 분)
출연 인원		명	사용 예정인원	명
비 고
위와 같이 금정문화회관 사용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 부산광역시 금정구 금정문화회관장 귀하

(뒷 면)

개인정보 수집·이용 동의서
부산광역시 금정구 금정문화회관은 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용 동의란에 서명하시기 바랍니다.
개인정보의 수집·이용에 관한 동의		동의여부
부산광역시 금정구 금정문화회관은 「개인정보 보호법」 제15조 및 제22조 등에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 등을 수집하고 있습니다.
수집·이용 목적	사용 신청 및 변경, 취소, 사용료 감면 및 반환	□ 동의함 □ 동의안함
수집·이용 항목	성명, 주소, 전자우편, 주민등록번호, 사업자번호, 전화번호 등
보유 및 이용기간	개인정보를 제공한 날로부터 공공기록물 관리에 관한 규정 및 민원 사무처리 규정에 따라 처리·보관 후 폐기·삭제
동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익	귀하는 개인정보의 수집 이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 시설 대관이 제한됩니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 부산광역시 금정구 금정문화회관장 귀하

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)